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O Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a determinação de obrigar a União a ressarcir os valores pagos para cobrir despesas de tratamento home care de uma pensionista, beneficiária do Plano de Saúde da Aeronáutica, Fundo de Saúde da Aeronáutica (Funsa), do Comando da Aeronáutica, Ministério da Defesa.

A decisão foi tomada pela 6ª Turma do TRF1 ao julgar apelação contra a sentença prolatada em ação proposta pelos herdeiros da pensionista, da qual recorreram tanto os familiares quanto a União.

Segundo consta nos autos, antes que a beneficiária falecesse ela foi vítima de doença terminal que se agravou e a levou a ser internada inúmeras vezes no Hospital das Forças Armadas (HFA). Por orientação dos médicos e para evitar infecções hospitalares e garantir um melhor tratamento foram adotadas diversas providências para que a mulher fosse internada domiciliarmente por meio do chamado home care.

Após algumas tentativas de contratar empresas credenciadas pelo Funsa, sem sucesso, a assistência social do plano de saúde orientou os familiares a contratarem profissionais autônomos para garantir a continuidade do tratamento na residência. Isso feito, os familiares apresentaram o valor total das despesas ao Saram.

Depois de terem protocolado as despesas, a família procurou a Justiça alegando que ao solicitar o ressarcimento e também a indenização por danos morais por meio da ação de cobrança as primeiras despesas foram ressarcidas, porém não todas e que, sem qualquer justificativa, o restante não foi pago, tendo sido apenas informado aos familiares que as demais restituições estavam em processamento na tesouraria.

O reembolso dos valores não quitados chegaria a um total superior a R$ 290 mil.

Ajustes necessários - Ao avaliar o caso no TRF1, o relator do processo, desembargador federal Jamil Rosa de Jesus Oliveira, afirmou que em parte a sentença deveria ser mantida ao menos nos pontos em que entendeu ser devido o ressarcimento (no parâmetro do percentual de 80% previsto em norma - ICA 160-23 para casos de urgência) e argumentou também ser devido o dano moral.

Para fundamentar seu voto, o magistrado recordou ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) segundo o qual “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto”.

Em relação ao dano moral, no entanto, o relator fez ressalvas ao decidido em primeira instância. O magistrado afirmou que a situação superou o mero aborrecimento cotidiano e que é evidente e indiscutível a angústia vivida em situações que envolvam a saúde de um familiar. No entanto, diferentemente do que foi determinado na sentença, que entendeu pelo valor de R$ 140 mil em razão de danos morais, o desembargador federal Jamil Rosa de Jesus ponderou que esse total deveria ser revisto.

Isso porque, afirmou, ainda que se tenha gerado dor psíquica, havia que se ter em conta que a Administração não laborou para potencializar o sofrimento da beneficiária ou de sua família, mas sim apresentou alternativa de tratamento mediante a indicação de contratação autônoma, prontamente acatada pela parte autora.

“Do processo não se extrai que houve indevida ou injustificada recusa do fundo de saúde em autorizar a cobertura financeira do tratamento médico indicado e a que estivesse legalmente obrigado a prestar. Ao contrário, ainda que não comprovada nos autos, com exatidão, a informação via telefone dada pela assistente social de possível contratação de serviço autônomo, este, inclusive, foi parcialmente adimplido pela Administração nos termos do regramento e, portanto, reconhecido como pertinente e devido”, constatou o magistrado.

Para o desembargador federal, houve certa falta de critérios mais específicos e parâmetros adequados no estabelecimento da indenização em primeira instância. Isso porque o exame do processo mostrou que as despesas, embora não totalmente reembolsadas, não deixaram de ser ressarcidas e tampouco a parte autora ficou sem a cobertura do fundo de saúde que, em momento algum, se esquivou da obrigação de prosseguir com o atendimento.

A indenização moral foi estabelecida, ao final, no valor de R$ 15 mil.

Processo: 0071105-95.2016.4.01.34000

Data de julgamento: 29/05/2023

AL/CB

Assessoria de Comunicação Social

Tribunal Regional Federal da 1ª Região